健康全过程、全周期服务
规划将“统筹预防、治疗、康复”“优化生命全周期、健康全过程服务”作为基本原则与发展方向。
出院病人管理解决方案
以“离院不离护”为目标的数字化健康管理平台：患者出院即接入，居家生命体征持续监测，异常智能预警，医护、患者、家属多方协同，把院内管理延伸到康复全程。
- 出院即接入
- 居家持续监测
- 智能风险预警
- 多角色协同闭环
“出院即断点”，诊后管理一直缺着一环
国办发〔2022〕11号《“十四五”国民健康规划》强调“预防为主、医防融合”“统筹预防、治疗、康复”，推动医疗服务向社区与家庭延伸。出院病人管理，正是“诊后管理、康复随访”链条上的关键环节。
医疗服务模式创新要求
推进分级诊疗体系与医联体协同，推动医疗服务向社区、基层延伸，医院被引导承担出院后续管理责任。
信息化与智慧健康建设
推进全民健康信息平台互联互通、线上线下一体化，互联网+慢病管理、在线复诊、处方流转提供技术基座。
“出院即断点”，离院之后接不上
患者离开医院后，医疗服务链条断裂，医院无法实时掌握康复状态；轻症复发、并发症、用药不当等问题无法及时干预。
居家指标靠自测，数据零散不准
血压、血糖、血氧、体温等指标依赖患者自测，记录零散、准确性低；医护人员无法实时查看或做趋势分析，缺乏持续监护数据。
睡眠与呼吸心率异常常被忽视
睡眠呼吸暂停、心律异常、夜间血氧下降常被忽视；缺乏智能睡眠监测设备与数据分析，睡眠障碍直接影响康复速度和慢病控制。
异常发现不了，响应慢、难闭环
生命体征监测未建立阈值与趋势分析模型；护理端与医生端缺乏风险分级与自动提醒，异常数据缺少汇总分析，无法实现闭环管理。
出院不该是服务的终点。把评估、监测、随访装进同一条流程，“出院即断点”才能真正接上。
构建“离院不离护”数字化健康管理平台
以持续监测为底座、智能预警为中枢、多方协同为纽带，围绕出院患者形成“监测—预警—干预—康复”的完整闭环。
生命体征的持续监测
血压、血糖、血氧、体温、心率、呼吸率、睡眠质量等关键指标动态采集，自动生成健康趋势图，高风险指标自动识别与分级预警。
智能风险预警
基于多参数算法模型，对生命体征及睡眠异常进行综合分析；支持快速标记、远程指导与复诊建议，形成院内响应闭环。
医患家属沟通协同
医生、护士、患者、家属共用统一沟通通道；患者与家属可查看监测结果、风险提示与康复建议，医护在线指导、记录留痕。
康复健康管理
自动生成个性化健康管理方案，涵盖用药提醒、康复训练、睡眠建议；定期推送健康教育与自测指导，形成量化康复评估体系。
数据共享与分析
监测数据与院内电子病历（EMR）、护理系统对接形成档案闭环；为管理层提供监测覆盖率、预警处置率、再入院率等可视化看板。
出院即接入，康复全流程在线
四个环节首尾相接：数据在设备与平台之间自动流转，每个异常都有人响应，每次干预都有迹可循。
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出院接入
- 出院前完成健康评估与风险分层，确定是否纳入管理
- 建立健康档案，分配设备并绑定患者账号
- 出院当天自动进入监测状态，“出院即接入”
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远程监测
- 居家实时采集血压、血糖、血氧、体温、睡眠等数据
- 算法模型识别异常趋势，触发风险预警推送医护端
- 按 7 / 14 / 30 天周期自动生成随访计划
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居家康复
- 自动推送用药、运动、饮食与睡眠建议，每日打卡
- 监测数据实时回传，自动生成趋势图与健康评分
- 医护远程查看执行情况，定期复核与干预
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沟通干预
- 红 / 黄 / 绿三级预警分级推送，护士确认、医生处置
- 图文、语音多方式在线沟通，提供用药与复诊建议
- 任务闭环追踪，沟通与处置过程自动留痕归档
四类角色，五大功能域
医护、患者、家属、管理者在同一平台各取所需，功能按角色与场景组织，能力向服务与数据沉淀。
医护端
预警处置 · 随访任务
康复处方 / 计划 · 数据复核
患者端
自测 / 自动采集 · 任务打卡
查看报告与提醒 · 在线咨询
家属端
授权查看 · 风险提醒
照护打卡与反馈
管理端
看板与 KPI · 规则与模板治理
质量与合规审计
生命体征监测
- 设备绑定 / 回收
- 测量计划与提醒
- 睡眠监测
- 数据标准化与质控
智能风险预警
- 阈值库与个体化
- 趋势与融合评分
- 分级告警
- 处置闭环与 SLA
医患家属沟通协同
- 消息与通知
- 随访表单 / 量表
- 工单指派与升级
- 宣教推送与留痕
康复与健康管理
- 康复处方与路径模板
- 用药日历与不良反应
- 自我管理与依从性激励
- 睡眠改善建议
数据分析与共享
- 个人趋势与事件时间线
- 群组看板与运营指标
- 科研导出
- 与 HIS / EMR 对接
睡着的夜晚，也有数据在值守
睡眠与生命体征数据经 AI 算法持续分析，异常趋势自动识别，按红 / 黄 / 绿三级预警推送护理端与医生端响应。
个体化阈值
按病种、术式与患者个体基线配置监测指标阈值，异常判定不做一刀切，高风险人群从严盯守。
趋势融合评分
多参数算法模型综合分析生命体征与睡眠数据，从指标趋势变化中提前识别潜在风险。
三级分级告警
按风险等级分级推送：护理端先行确认患者状态，较高风险自动升级至医生端处理。
处置闭环追踪
预警自动生成任务并指派到人，响应超时自动提醒升级，干预执行结果留痕归档、可回溯。
7×24h
出院后生命体征与睡眠数据持续值守
多参数算法驱动的异常识别
平台对监测数据进行融合分析，异常趋势自动识别、分级预警，让数据分析快、准、稳，风险在被忽视前被发现。
- 红 / 黄 / 绿三级预警
- 7 / 14 / 30 天自动随访
- 处置闭环与 SLA 时效
一套居家监测硬件，覆盖关键指标
设备由护理人员在出院前完成分配与绑定，数据自动归属患者档案；出院后支持设备回收与循环管理。
血压计
收缩压 / 舒张压 / 脉率自动测量，数据自动上传，支持用药与依从性分析。
血糖仪
餐前餐后血糖记录，低血糖风险提示，与饮食、用药记录联动。
血氧仪
血氧饱和度与脉率即夹即测，夜间趋势与睡眠报告联动呈现。
电子体温计
贴上即持续测量，夜间变化完整记录，防感染与防炎症预警依据。
毫米波睡眠监测仪
非接触、不穿戴、不拍摄，持续监测睡眠分期、呼吸率与心率，保护隐私。
另有微体检包等组合配置可按需交付，具体设备清单以项目方案为准，欢迎联系普立健康获取配置建议。
基于疾病类型的个性化康复方案
平台按疾病类型、风险等级与康复路径匹配管理方案：医护制定康复计划 → 系统推送任务与提醒 → 患者执行打卡 → 数据实时反馈 → 动态调整方案。
| 疾病类型 | 管理目标 | 监测重点 | 系统支持功能 |
|---|---|---|---|
| 高血压患者 | 稳定血压、预防心脑血管风险 | 血压、心率、体温、睡眠质量 | 每日血压测量提醒、超阈值预警、饮食运动建议、用药记录与依从性分析 |
| 糖尿病患者 | 控制血糖波动、预防并发症 | 血糖、体温、睡眠、运动 | 餐前餐后血糖测量、饮食记录、用药提醒、低血糖风险提示 |
| 心脏病 / 术后患者 | 监测心律、避免复发 | 心电、血压、血氧、睡眠 | 心电贴连续监测、睡眠异常识别、康复运动指导、远程医生复查提醒 |
| 呼吸系统疾病 COPD、肺炎恢复期 |
改善氧合、预防感染 | 血氧、呼吸率、体温、睡眠 | 血氧自动采集、异常下降预警、体温监测防感染、呼吸训练指导 |
| 术后康复患者 骨科、外科 |
加快恢复、防止并发症 | 体温、心率、睡眠 | 体温连续监测、防炎症预警、睡眠分析与疼痛评估、康复训练计划 |
| 老年慢病综合管理 | 全面监测、早期干预 | 血压、血氧、体温、睡眠 | 一体化监测计划、健康教育推送、照护打卡与家属提醒 |
数据回流，让管理看得见
整合生命体征、睡眠、康复任务、风险预警与沟通记录，构建患者全生命周期健康画像，实现从数据采集到共享互联的完整链路。
个体层分析
- 康复指数：多指标 AI 加权综合健康评分
- 异常识别：指标超阈值、夜间波动、异常事件时间线
- 趋势分析：血压、血糖、血氧、体温、睡眠质量趋势图
群体层分析
- 效果评估：健康改善率、再入院率、依从性达标率
- 风险分布：预警类型与等级比例
- 分人群统计：高血压、糖尿病、术后康复人群分布
数据共享与科研
- 与 HIS、EMR 系统对接，数据同步与回写
- HL7 / FHIR 标准接口，数据脱敏与访问控制
- 去标识化数据导出，支撑科研分析与院内评估
- 随访完成率
- 预警处置率
- 响应时长 SLA
- 任务闭环率
- 护理人效
- 患者满意度
- 出院后 7 / 14 / 30 天再入院率
软硬一体的出院管理全套能力
软硬一体的自主研发能力
从毫米波睡眠监测仪、心电贴等智能硬件到软件平台全栈自研，设备与平台深度协同，数据链路自主可控。
AI 算法驱动的健康分析
自主研发生命体征异常识别、睡眠分期分析与健康评分算法，实现血压、血氧、心率、睡眠等多维数据的智能融合分析。
丰富的落地与实施能力
覆盖需求调研、系统部署、设备集成、人员培训到持续运维的完整实施体系，支持院区级、科室级逐步上线。
深耕智慧健康与养老领域
长期专注“医康养结合”信息化建设，深度理解医院出院延续服务与老年慢病管理的双重需求。
一套平台，四方受益
完善服务闭环，延伸医疗价值
实现“院内—出院—康复”全过程服务连续性，通过数据回流支撑再入院率、慢病控制率等质量指标考核，塑造“智慧康复管理型医院”新形象。
减轻负担，提升效率与专业性
自动采集与分析生命体征数据，减少人工随访与记录工作量；异常自动预警、快速响应，数字化沟通留痕，医疗行为可追溯。
提升康复信心，增强安全保障
实时掌握康复进度，个性化康复指导提升依从性与参与度；家属可了解监测数据与风险提示、参与照护全过程，风险提前识别更安心。
数据驱动决策，精细化运营
再入院率、预警响应率、患者满意度等关键指标自动生成，可视化管理看板与统计报表支撑绩效考核、质控分析与科研数据沉淀。
